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École publique Franco-Nord
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École publique Jean-Éthier-Blais
École publique Jeanne-Sauvé
École publique Pavillon-de-l'Avenir
École publique Écho-des-Rapides
Enfant : renseignements personnels
Nom de l'enfant
*
Prénom
Nom
Sexe
*
Choisir un genre
Féminin
Masculin
Non divulgué
Non genré
Date de naissance
*
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
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17
18
19
20
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25
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28
29
30
31
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Année
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
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1943
1942
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1940
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1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Adresse
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone à domicile
*
Langue parlée
*
Français
Anglais
Numéro de carte de santé
*
Allergies
Est-ce que l'enfant a un EpiPen?
*
Oui
Non
Médicaments
Besoins spéciaux
Par exemple : ressources sur la garde d’enfants, etc.
1. Parent / Tuteur : renseignements personnels
Parent/tuteur
*
Prénom
Nom
Langue parlée
*
Français
Anglais
Adresse à domicile
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone à domicile
*
Numéro de téléphone au travail
*
Numéro de téléphone cellulaire
Numéro de téléphone en cas d'urgence
*
Adresse courriel
*
2. Parent / Tuteur : renseignements personnels
Parent/tuteur
*
Prénom
Nom
Langue parlée
*
Français
Anglais
Adresse à domicile
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Numéro de téléphone à domicile
*
Numéro de téléphone au travail
*
Numéro de téléphone cellulaire
Numéro de téléphone en cas d'urgence
*
Adresse courriel
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Personnes autorisées à venir chercher votre enfant/vos enfants
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
À domicile ou cellulaire
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
À domicile ou cellulaire
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
À domicile ou cellulaire
Nom
Prénom
Nom
Téléphone
À domicile ou cellulaire
Autres détails pertinents
Utilisation du service « Place des jeunes »
Horaire
*
Temps partiel
Temps plein
Horaire flexible
Désirez-vous faire appel au service « Place des jeunes » pendant les journées pédagogiques?
*
Oui
Non
Désirez-vous faire appel au service « Place des jeunes » pendant le congé de mars?
*
Oui
Non
Service désiré
S.V.P. cocher les journées et indiquer les heures auxquelles vous avez besoin du service.
Lundi
Matin
Après-midi
Heure d'arrivée
:
h
m
AM
PM
Heure de départ
:
h
m
AM
PM
Mardi
Matin
Après-midi
Heure d'arrivée
:
h
m
AM
PM
Heure de départ
:
h
m
AM
PM
Mercredi
Matin
Après-midi
Heure d'arrivée
:
h
m
AM
PM
Heure de départ
:
h
m
AM
PM
Jeudi
Matin
Après-midi
Heure d'arrivée
:
h
m
AM
PM
Heure de départ
:
h
m
AM
PM
Vendredi
Matin
Après-midi
Heure d'arrivée
:
h
m
AM
PM
Heure de départ
:
h
m
AM
PM
Subventions
Recevez-vous actuellement des subventions?
*
Oui
Non
La somme est de
$ par jour
$ par mois
$ par mois
$ par année
$ par année
Croyez-vous avoir besoin d’une subvention ?
*
Oui
Non
Autorisation des parents/tuteurs
Publicité / Promotion
Je donne la permission à l’école et au Conseil scolaire public du Grand Nord de l’Ontario d’utiliser la photo et/ou la voix de mon enfant aux fins de publicité et de promotions écrites, visuelles et électroniques.
Inscription – Place des jeunes
*
Par la présente, je confirme que je désire inscrire mon enfant/mes enfants au programme « Place des jeunes » et que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.
Email
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
