Formulaire d’inscription à la Place des jeunes

Choisir votre école*

Enfant : renseignements personnels

Nom de l'enfant*

Prénom Nom

Sexe*

Date de naissance*

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Numéro de téléphone à domicile*

Langue parlée*

Français
Anglais

Numéro de carte de santé*

Allergies

Est-ce que l'enfant a un EpiPen?*

Oui
Non

Médicaments

Besoins spéciaux

Par exemple : ressources sur la garde d’enfants, etc.

1. Parent / Tuteur : renseignements personnels

Parent/tuteur*

Prénom Nom

Langue parlée*

Français
Anglais

Adresse à domicile*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Numéro de téléphone à domicile*

Numéro de téléphone au travail*

Numéro de téléphone cellulaire

Numéro de téléphone en cas d'urgence*

Adresse courriel*

2. Parent / Tuteur : renseignements personnels

Parent/tuteur*

Prénom Nom

Langue parlée*

Français
Anglais

Adresse à domicile*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Numéro de téléphone à domicile*

Numéro de téléphone au travail*

Numéro de téléphone cellulaire

Numéro de téléphone en cas d'urgence*

Adresse courriel*

Personnes autorisées à venir chercher votre enfant/vos enfants

Nom

Prénom Nom

Téléphone

À domicile ou cellulaire

Nom

Prénom Nom

Téléphone

À domicile ou cellulaire

Nom

Prénom Nom

Téléphone

À domicile ou cellulaire

Nom

Prénom Nom

Téléphone

À domicile ou cellulaire

Autres détails pertinents

Utilisation du service « Place des jeunes »

Horaire*

Temps partiel
Temps plein
Horaire flexible

Désirez-vous faire appel au service « Place des jeunes » pendant les journées pédagogiques?*

Oui
Non

Désirez-vous faire appel au service « Place des jeunes » pendant le congé de mars?*

Oui
Non

Service désiré

S.V.P. cocher les journées et indiquer les heures auxquelles vous avez besoin du service.

Lundi

Matin
Après-midi

Heure d'arrivée

: h

m

Heure de départ

: h

m

Mardi

Matin
Après-midi

Heure d'arrivée

: h

m

Heure de départ

: h

m

Mercredi

Matin
Après-midi

Heure d'arrivée

: h

m

Heure de départ

: h

m

Jeudi

Matin
Après-midi

Heure d'arrivée

: h

m

Heure de départ

: h

m

Vendredi

Matin
Après-midi

Heure d'arrivée

: h

m

Heure de départ

: h

m

Subventions

Recevez-vous actuellement des subventions?*

Oui
Non

La somme est de

$ par jour

$ par mois

$ par année

Croyez-vous avoir besoin d’une subvention ?*

Oui
Non

Autorisation des parents/tuteurs

Publicité / Promotion

Je donne la permission à l’école et au Conseil scolaire public du Grand Nord de l’Ontario d’utiliser la photo et/ou la voix de mon enfant aux fins de publicité et de promotions écrites, visuelles et électroniques.

Inscription – Place des jeunes*

Par la présente, je confirme que je désire inscrire mon enfant/mes enfants au programme « Place des jeunes » et que les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.